na úvod  /   Oddělení nemocnice   /   Radiologie   /   Informace pro odborníky   /   Problematika zdravotnické dokumentace - žádanka

Navigace na stránce
na úvod Oddělení nemocnice Radiologie Informace pro odborníky Problematika zdravotnické dokumentace - žádanka

Problematika zdravotnické dokumentace - žádanka

Problematika zdravotnické dokumentace - žádanka

PROBLEMATIKA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE - ŽÁDANKA

Žádanka (poukaz na vyšetření/ošetření) je základním textovým dokumentem o indikaci vyšetření, jeho provedení a popisu nálezu. 
Musí obsahovat tyto údaje:
1) Údaje vyplňované indikujícím lékařem (1. strana poukazu):
a) jméno, příjmení, r.č. pacienta (není-li přiděleno - 1.šest čísel r.č. vytvořených z datumu narození pacienta dle systému tvorby r.č. v ČR), kód jeho zdravotní pojišťovny, adresu jeho trvalého pobytu
b) jméno, příjmení, titul a podpis indikujícího lékaře - žadatele o vyšetření; název, adresu, identifikační číslo zdravotnického zařízení; název a telefonní číslo oddělení či ambulance
c) datum vystavení poukazu
d) diagnosu pro kterou je pacient vyšetřován číselným kódem MKN
e) specifikaci požadovaného vyšetření
f) relevantní zdravotnické informace (ke schválení indikace aplikujícím odborníkem a klinické interpretaci rdg obrazu radiologem)
g) základní diagnostickou otázku (nepovinné, je-li položena, je radiolog povinen v popisu nálezu se k ní vyslovit)
h) známé kontraindikace vyšetření, zejména údaj o pravidelnosti menses u žen ve fertilním věku a ozáření břicha a známé kontraindikace podání jodové k.l. u výkonů, kde lze podání k.l. předpokládat. U pacientů rizikových z postkontrastní nefropathie aktuální hodnota sérového kreatininu.
i) záznam o přípravě rizikového pacienta k omezení nežádoucího účinku podání k.l., byla -li provedena
j) označení STATIM u urgentních vyšetření nesnesoucích odkladu (nebezpečí ohrožení života při prodlení), v těchto případech není nutné uvádět h), i).

2) Údaje vyplňované evidencí radiologického oddělení (1. strana poukazu):
a) archivační číslo dokumentace pacienta (nevyplňuje se v případě, že snímková dokumentace není na radiologickém oddělení archivována)
b) u screeningové mamografie identifikaci pacientčina gynekologa či praktického lékaře, který neindikoval vyšetření. Tomuto lékaři bude také zaslán nález z vyšetření.

3) Údaje vyplňované aplikujícím odborníkem - radiolog či radiologický asistent (1. strana poukazu):
a) schválení indikace vyšetření formou razítka a podpisu k specifikaci požadovaného vyšetření.

4) Údaje vyplňované radiologickým asistentem provádějícím ozáření pacienta (1. strana poukazu):
a) potvrzení provedení vyšetření formou razítka a podpisu k specifikaci požadovaného vyšetření v případě, že pracovník provádějící ozáření se liší od aplikujícího odborníka. V případě, že se jedná o stejného pracovníka, je podpis současně schválením indikace i potvrzením o provedení výkonu.
b) údaj o pravidelnosti menses u žen ve fertilním věku a ozáření břicha
c) údaje nezbytně nutné k výpočtu dávky ozáření pacienta v případě CT, skiaskopie, skiagrafie II.
d) údaje o nestandardním provedení vyšetření, bylo-li tak provedeno.

5) Údaje vyplňované radiologem a zdravotní sestrou či radiologickým asistentem (1.strana poukazu, pouze výkony spojené s aplikací diagnostika, léku či intervenčního materiálu)
a) název, koncentraci, množství a formu podání diagnostika, léku
b) jednoznačnou specifikaci použitého intervenčního materiálu
c) razítko a podpis radiologa indikujícího medikaci či použití intervenčního materiálu
d) razítko a podpis zdravotní sestry či radiologického asistenta podávajícího léčivo


6) Údaje vyplňované radiologem (2. strana poukazu):
a) jméno, příjmení, titul a podpis radiologa popisujícího nález vyšetření; název a adresu zdravotnického zařízení, oddělení, kde bylo vyšetření provedeno
b) jméno, příjmení, r.č. pacienta (není-li přiděleno - 1. šest čísel r.č. vytvořených z datumu narození pacienta systém tvorby r.č. v ČR), kód pojišťovny
c) identifikaci žadatele o vyšetření (oddělení nemocnice či jméno, příjmení mimonemocničního lékaře)
d) nález z vyšetření
e) datum, hodinu a minutu potvrzení nálezu radiologem.