na úvod  /   Oddělení nemocnice   /   Radiologie   /   Informace pro odborníky   /   Problematika podávání jodové kontrastní látky do žíly

Navigace na stránce
na úvod Oddělení nemocnice Radiologie Informace pro odborníky Problematika podávání jodové kontrastní látky do žíly

Problematika podávání jodové kontrastní látky do žíly

PROBLEMATIKA PODÁVÁNÍ JODOVÉ KONTRASTNÍ LÁTKY DO ŽÍLY

Podání jodové kontrastní látky do žíly je nutné u vylučovací urografie a pravděpodobné u všech CT vyšetření mimo CT meziobratlových prostorů. Pro všechny pacienty indikované k těmto vyšetřením (mimo statimové výkony nesnesoucí odkladu pro život ohrožující onemocnění) platí následující pravidla a doporučení.
1) Cíl podání kontrastních látek i.v.:
Podání k.l. zvyšuje tkáňový kontrast, charakterizuje některé patologické léze, vizualizuje cévní řečiště a vývodné cesty močové.
2)Typy kontrastních látek:
Všechny běžně užívané kontrastní látky při RTG a CT vyšetřeních jsou jodové (pro magnetickou resonanci nejsou jodové) a primárně je dělíme na tři typy:
a) Ionické, např. Telebrix, jsou levnější, hyperosmolární, mají vyšší riziko nežádoucích reakcí oproti neionickým. Na našem oddělení je nepoužíváme.
b) Neionické monomery, např. Ultravist, Iomeron, Omnipaque, atomy jódu jsou v jejich molekule pevněji vázané, jsou mírně hyperosmolární, mají nízkou viskozitu, mají nižší riziko alergických reakcí. 
c) Neionické dimery, Visipaque. Je hypoosmolární, je udáváno nižší riziko postkontrastní nefropathie než u neionických monomerů, riziko alergické reakce je nízké, stejné jako u předchozí skupiny. Nevýhodou je vyšší viskozita.
3) Příprava pacienta: 
a) Každý pacient, u kterého je pravděpodobné podání k.l. při radiologickém vyšetření nesmí jíst 4 hodiny před vyšetřením, pití čirých nápojů je naopak před vyšetřením doporučeno k dostatečnému zavodnění. 
b) Pokud zavádíte před vyšetřením pacientovi i.v. kanylu na oddělení, prosím nejméně 20 G - růžovou. Pacienty rizikové s podáním JKL nutno připravit dle informací níže uvedených.
c) Podávání Dithiadenu před vyšetřením u všech pacientů:
Před všemi vyšetřeními s možným podáním kontrastní látky intravenosně u všech pacientů je přes odborné pochybnosti o smysluplnosti nadále platné nařízení MZ ze 70.let podávat Dithiaden p.o. 12 a 1 hod předem. Situaci by měl změnit Věstník MZ o standardech radiologických výkonů, který se připravuje. Naše oddělení dodržování tohoto nařízení pro nesporné důkazy o tom, že podání tohoto léčiva nesnižuje závažnost ani výskyt nežádoucích reakcí, nevyžaduje a nechává podání na rozhodnutí indikujícího lékaře. Pokud je indikujícím lékařem podán, pacient nesmí řídit motorová vozidla.
4) Průběh podání:
Podáváme k.l. v množství 0,7 - 2,0 ml/kg, rychlostí až 6 ml/s. Pacient může vnímat pocit tepla. 
5) Nežádoucí účinky podání JKL a rizikový pacient ke vzniku nežádoucí reakce:
Za vznik nežádoucího účinku podané JKL je spoluodpovědný lékař indikující vyšetření a radiolog. Proto po rizikovosti pacienta k takové reakci musí oba - indikující lékař i radiolog aktivně pátrat. Na našem oddělení aktivně vyhledáváme rizikové pacienty pomocí Dotazníku k podání jodové kontrastní látky do žíly (prosíme SZP na odděleních o jeho rozdání pacientům před vyšetřením, ambulantním pacientům jej předává naše evidence, pomoc s vyplněním a zkontrolování je v režii CT pracoviště). Indikující lékař by měl každou informace o rizikovosti pacienta zaznamenat na žádance k vyšetření. Stejně tak by měl zaznamenat veškeré další podniknuté kroky k omezení tohoto rizika.
U rizikových pacientů je třeba opětovně zvážit indikaci vyšetření s hledáním náhradního vyšetření bez použití JKL. V případě, že indikující lékař i radiolog shledají vyšetření indikovaným a pacient vyšetření požaduje, podepisuje na našem oddělení informovaný souhlas s výkonem.
6) Jednotlivé typy nežádoucích reakcí:
a) Alergická reakce

Alergická reakce - pacient rizikový k alergické reakci je pacient s anamnesou předchozí alergické reakce na jodovou kontrastní látku, polyvalentní alergik, pacient s léčeným asthma bronchiale. 
Je vhodné indikaci vyšetření s podáním JKL předem konzultovat s radiologem a opětovně společně zvážit indikaci. 
Většina reakcí na jodové kontrastní látky je neimunologického charakteru - má charakter anafylaktoidní reakce, která je dána nespecifickou aktivací komplementu. Kontraindikace podání JKL i.v. v těchto případech je relativní a je zde přínosná premedikace kortikoidy. Část reakcí však může mít charakter imunologické anafylaktické reakce a premedikace je nepřínosná. Zde platí absolutní kontraindikace podání jodových k.l. Protože nelze předem předvídat typ reakce, podání JKL je vždy rizikové a možnost fatální anafylaktické reakce nelze nikdy vyloučit. 
Proto vyžadujeme u pacientů s anamnesou alergické reakce na jodové kontrastní látky:
- konzultovat indikaci vyšetření s podáním jodové kontrastní látky s radiologem, silně zvážit indikaci
- vyšetření provádět za hospitalizace
- o vyšetření informujeme lékaře ARO oddělení a zajistíme jeho dostupnost v době vyšetření. 
Premedikace (zajistí indikující lékař) - kortikoidy (40 mg 12 hodin před a 20 mg 6 hodin před, statimová vyšetření (zajistí naše pracoviště) i.v. Solu-Medrol 40 mg a Dithiaden 1 mg.
Tyto požadavky platí i pro aplikaci jodové k.l. do vývodných cest močových, do žlučových či pankreatických cest či jiných tělesných dutin, i když pravděpodobnost nežádoucí reakce je nižší. 
Relativně zvýšená pravděpodobnost alergické reakce je i u pacientů s polyvalentní alergií a u léčených u astmatiků, u kterých platí nutnost premedikace kortikoidy, vyšetření provádíme i ambulantně.
Předchozí kožní alergická reakce na jiné jodové preparáty (např. desinficiencia) není nebezpečná, JKL obsahuje malé množství volného jodu, může dojít k alergické reakci IV. typu - hematogenní kožní reakci, závažné ohrožení však nehrozí.
Na každém pracovišti, kde jsou kontrastní látky podávány jsou přítomny lékové a jiné prostředky k zvládnutí nežádoucí reakce, personál je k zvládnutí reakcí školen. 
b) Postkontrastní nefropathie - CIN ( definována jako zvýšení hladiny serového kreatininu o 44 mikromol/l či o 25% a více oproti původní hodnotě)
Riziko u zdravého pacienta je nízké (méně než 1%), výrazně se zvyšuje u pacientů s rizikovými faktory (pacient s CHRI a současně s diabetem 20%). 
Rizikové faktory:
- Dehydratace pacienta. 
Doporučení - doporučte prosím svým pacientům zvýšený příjem tekutin den před vyšetřením a v den vyšetření. Pozn.: 4 hodiny před vyšetřením je z jiných důvodů omezen příjem stravy, pacient může přijímat v tuto dobu pouze čiré tekutiny.
- CHRI
U pacientů s vyšším výskytem CHRI - nad 70 let, diabetik, kardiak, hypertonik - požadujeme uvést na žádanku aktuální (ne starší 1 měsíce) hladinu serového kreatininu. V případě zvýšené hodnoty požadujeme před vyšetřením pacienta intravenosně zavodnit (není-li kontraindikováno, např. u srdečního selhávání) a sledovat jeho renální funkce ( zjištění hladiny serového kreatininu za 48 hodin po vyšetření). Hospitalizované pacienty i.v. zavodnit 0,9% NaCl 1-2 ml/kg/hod 4 hod. před až 24 hod. po vyšetření). Ambulatní pacienty doporučujeme hospitalizovat a i.v. zavodnit, není-li to možné, prosím kontaktujte naše CT pracoviště - provedeme i.v. zavodnění před vyšetřením u nás v CT čekárně. Zjistíte-li CIN, prosím kontaktujte radiologa či nefrologa k dalšímu postupu.
- Současné podávání nefrotoxických léků - nesteroidní antiflogistika, aminoglykosidy, ciclosporin, perorální antidiabetika...
Doporučení - vynechat tyto léky 3 dny před vyšetřením, je-li to možné.
- Opakované podání jodové kontrastní látky. 
Doporučení - pokud je to možné, další vyšetření s podáním této látky provádět za nejméně 10 dnů po předchozím.
- Podání hyperosmolární jodové kontrastní látky.
Rizikovým pacientům na našem oddělení podáváme isoosmolární neionické dimery.
c) Nežádoucí účinky týkající se štítné žlázy 
Je-li v anamnese hyperthyreosa, thyreotoxikosa či thyreoiditida, podání jodové k.l. může vést k vyvolání thyreotoxické krize, v případě nezbytného postkontrastního vyšetření je nutná předchozí konzultace endokrinologa. U hypofunkce štítné žlázy je možno jodovou k.l. podat. Podání jodových k.l. snižuje schopnost tkáně štítné žlázy vychytávat radioizotopy jodu, diagnostika štítné žlázy scintigrafií je tak ovlivněna po dobu 2 týdnů nebo i déle. Je-li podezření na karcinom štítné žlázy, jodová k.l. nesmí být podána, protože by byla znemožněna následná léčba radioaktivním jódem (až půl roku po vyšetření).
d) Nežádoucí účinky u pac. s feochromocytomem
Podání jodové k.l. může vést k hypertenzní krizi, doporučené je podání alfa-blokátorů, nejlépe však vyšetření nahradit jiným (MRI).
e) Nežádoucí místní účinky při extravaskulárním podání (paravazát) 
Pokud dojde k extravaskulárnímu podání jodové k.l. je pacient či jeho ošetřující personál poučen o případné léčbě, která zavisí na množství a druhu k.l. U malého množství bez terapie, větší paravazát studený obkladem. Chirurgická intervence až na raritní případy není indikována.