na úvod  /   Oddělení nemocnice   /   Ortopedie   /   Hospitalizační péče   /   Výkony na ruce   /   Skafolunátní nestabilita zápěstí

Navigace na stránce

Skafolunátní nestabilita zápěstí

Skafolunátní nestabilita zápěstí

Nejčastějším typem nestability zápěstí je skafolunátní nestabilita, která vzniká poškozením skafolunátního (SL) vazu, nebo jeho části. Na stabilitu SL kloubu má dominantní vliv dorzální (hřbetní) porce vazu, ale i při poškození palmární (dlaňové) části se nestability projevují klinickými obtížemi. Vznikají pádem na palcovou část zápěstí-tenar. Při klinickém vyšetření pacient udává bolesti asi 1,5 cm od Listerova hrbolku, v místě SL kloubu. Obr. 1.  Bolesti se stupňují při maximální dorzální flexi zápěstí.  Při palpaci SL intervalu pacient udává bolestivost, může být hmatný žlábek. U akutních poškození bývá v této oblasti patrný hematom, který vzniká rychle po úrazu. Velmi signifikantním bývá stress test na SL kloub, kdy palcem a ukazovákem jedné ruky vyšetřující uchopí proximální část skafoidea a druhou rukou lunatum a vyvolává posun mezi oběma kostmi. Při positivitě je někdy možné vyvolat posun, většinou ale jen bolestivost. Při totální ruptuře je positivní Watsonův test.  Při rentgenologickém (RTG) vyšetření hodnotíme na předozadním snímku rozšíření SL intervalu, kdy o positivitě mluvíme, pokud se dojde k rozšíření na 3 mm a více. Dále sledujeme zkrácení reliéfu skafoidea a tvz. znamení prstence, kdy při flexi skafoidea se v distální části skafoidea promítá jeho kortika a vytváří prstenec Obr. 2.  V bočné projekci sledujeme vzájemné postavení skafoidea a lunata, což charakterizuje SL úhel, který svědčí pro poškození SL vazu, pokud je úhel větší než 60° a lunatum se může stavět do tzv. DISI deformity Obr. 3. Na poúrazových snímcích nemusí být změny patrné a mohou se projevit až s odstupem několika týdnů. Je to způsobeno tím, že na stabilitě skafoidea se podílí nejen SL vaz, ale i vazy další jako kapsulární radioskafolunátní vaz či vazy skafotrapezotrapezoidního (STT) kloubu. Z dalších vyšetřovacích metod nám může pomoci artrografie, kde při aplikaci kontrastní látky do radiokarpálního kloubu může kontrast zatékat do SL intervalu či až do mediokarpálního kloubu. CT vyšetření, pokud je správně provedené, nám může pomoci k vyloučení zlomeniny skafoidea, případně 3D rekonstrukce může ozřejmit vzájemné postavení kostí. MR může být přínosem u akutních poškození vazů, ale u chronických stavů  nedokáže rozlišit jizvu od vazu. V případě, že je poškozena jen část vazu a projeví se posun mezi kostmi jen při pohybu, proto  není patrný na běžných snímcích ani při vyšetření jinými neinvazivními vyšetřovacími artroskopii zápěstí.  Při ní se provádí vyšetření  radiokarpálního i mediokarpálního kloubu, neboť dynamické vyšetření při pohledu z mediokarpálního kloubu nám může prokázat nestabilitu

Ošetření nestabilit zápěstí je závislé na odstupu od úrazu. Pokud je poškození diagnostikováno časně tj. do 4 týdnů od úrazu, je indikována revize SL kloubu z dorzální strany nejčastěji Bergerovým přístupem, repozice skafoidea a lunáta.  Po repozici zajistíme správné postavení kostí dvěma Kirschnerovými dráty. Po repozici ošetříme SL vaz sešitím nebo fixací zpět ke kosti, od které může být odtržen. Po operaci přikládáme sádrovou dlahu s fixací palce na dobu 8 týdnů, kdy odstraňujeme  dráty a zahajujeme rehabilitaci.

Pokud je doba od úrazu delší než 4 týdny, dochází k resorpci vazu a jeho rekonstrukce není možná, je třeba použít jiné metody. Nejsou-li již rozvinuté artrotické změny preferujeme tenodézu pomocí štěpu šlachy flexor carpi radialis, který se protahuje kanálem ve skafoideu na dorzální stranu zápěstí, kde se fixuje k lunatu a podvléká pod radiokapální vaz (Brunelliho operace v modifikaci Garcia-Eliase). Postavení kostí zajistíme dráty.  Po operaci přikládáme sádrovou dlahu s fixací palce na 6 týdnů, kdy dráty odstraňujeme a zahajujeme rehabilitaci. V případě, že jsou na zápěstí již přítomné artrotické změny, není možné provést rekonstrukci vazů pro špatné výsledky. V tomto případě se stav řeší podle stupně postižení.