na úvod  /   Oddělení nemocnice   /   Ortopedie   /   Hospitalizační péče   /   Výkony na ruce   /   Perilunátní luxace karpu, adekvátní způsob ošetření

Navigace na stránce
na úvod Oddělení nemocnice Ortopedie Hospitalizační péče Výkony na ruce Perilunátní luxace karpu, adekvátní způsob ošetření

Perilunátní luxace karpu, adekvátní způsob ošetření

Perilunátní luxace karpu, adekvátní způsob ošetření

Jaroslav Pilný
Ortopedické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s.
Universita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií.

Perilunátní luxace a  perilunátní zlomeniny jsou komplexní poranění, která se vyskytují přibližně v 7 % všech diagnostikovaných poraněních karpu (6).  Jsou výsledkem působení vysoké energie na zápěstí většinou u mladých lidí, kde pevnost kostí není nijak změněna osteoporózou. Protože současná uspěchaná doba vede velmi často mladé jedince do spárů adrenalinových sportů, je výskyt perilunátních luxací stále častější. Stále se však setkáváme s přehlédnutím tohoto poranění při primárním vyšetření a ani terapie není vždy adekvátní. Cílem této retrospektivní práce je představit správný postup při vyšetření a hlavně terapii tohoto závažného poranění v závislosti na vlastních zkušenostech.

Perilunátní luxace karpu
Perilunátní luxace karpu

Perilunátní luxace a zlomeniny karpu vznikají působením násilí na dorziflektované zápěstí. Na to, které struktury se dále poškodí má vliv dukční postavení zápěstí při vzniku úrazu a pevnost jednotlivých struktur. Mayfield v roce 1980 (14, 15) publikoval svůj koncept vzniku perilunátní luxace karpu, kde na kadaverech jako iniciální popisuje mechanizmus, kdy je zápěstí v extenzi, ulnární dukci a interkarpální supinaci. Postupně dochází k přerušení skafolunátního vazu a vzniku skafolunátní nestability (stadium I.), dále dochází k oddělení skafoidea a lunáta a triquetra přes zeslabenou oblast, tzv. Poierův prostor, (stadium II). Ve III. stadiu působící násilí vede k roztržení lunotriquetrálního vazu, ve IV. stadiu dochází k úplné separaci lunáta. Obdobně může dojít při pádu na ulnární stranu zápěstí k perilunátní luxaci opačným směrem, kdy dochází primárně k poškození lunotriquetrálního vazu. Pokud jsou poškozeny jen vazivové struktury, jde o poranění tzv. malého oblouku. Při  poškození kostí, kdy nejčastěji jde o zlomeninu processus styloideus radii nebo skafoidea, označují se jako poranění velkého oblouku. Obr. Nejčastější z nich jsou transskafoperilunátní luxace (de Quarvainova zlomenina) a transstyloidní perilunátní luxace karpu. Rozlišujeme dva typy perilunátních  luxací. Při prvním lunatum fixované vazy, které stabilizují proximální řadu,  se vyklápí palmárně a ostatní kapální kosti setrvávají na svém místě. Druhou variantou je, že lunatum zůstává na svém místě a karpus se posouvá dorálně. (4) U transskafoperilunátní luxace je  místo ruptury skafulunátního  vazu, dochází ke zlomenině skafoidea. Lunatum i s proximálním pólem skafoidea většinou subluxuje palmárně.

Klinické vyšetření

Pacient přichází s bolestivým zápěstím, na kterém dochází velmi rychle k rozvoji otoku a hematomu. Pokud není otok a hematom je možné vyhmatat deformitu zápěstí, kde je patrná dorzální subluxace karpu a případně palmárně dislokované lunatum. Mohou být příznaky akutní iritace nervus medianus.

Rentgenologické (RTG) vyšetření

Na RTG vyšetření,  kde je nutné dodržet standardní projekce je patrné v posteroanteriorní (PA) projekci zkrácení karpu, deformita lunata a porušení Gilulových oblouků (11). V bočné projekci je kromě zkrácení karpu  patrná buď luxace lunata nebo karpu. Velmi často bývají tato poranění přehlédnuta. Obr. 1 a, b.  V případě, že jde o perilunátní zlomeniny karpu, je kromě dislokace patrná zlomenina příslušné kosti karpu, nebo distálního radia. Obr. 2 a, b. Jsou-li diagnostické rozpaky, je vhodné vyšetření doplnit srovnávacím snímkem s druhou končetinou, případně CT vyšetřením.

Akutní repozice

Okamžitě po zjištění diagnózy je třeba provést repozici zápěstí, neboť se zabrání vzniku a případně rozvoji otoku a  pacientovi se uleví od bolesti. Důležitá je i dekomprese n. medianus.  Vhodné je použít trakční věž, používaná k artroskopii zápěstí nebo repozici zlomenin distálního radia. Postiženou paži pacienta, který je v celkové nebo blokavé anestezii,  zavěsíme do věže a postupně přidáváme závaží. Někdy je třeba až 8 kg, pokud je zápěstí oteklé.  Distrakci ponecháme cca 10 minut a  kontrolujeme na RTG zesilovaži. Při dostatečné distakci reponujeme tlakem na kostí karpu a lunatum zápěstí do příznivého postaveni. Můžeme povolit trakci a sledujeme stabilitu na RTG zesilovači. Přikládáme sádrovou fixace.

Definitivní ošetření perilunátníé luxace karpu

Definitivní ošetření perilunátních luxací karpu, by měli provádět lékaři se zkušeností s takovými poraněními. Repozice a fixace sádrovou dlahou nevede k obnovení kruhu karpálních kostí a navíc kapsulární vazy, které jsou přetrhány se často interponují mezi kosti a nemohou srůst, aby došlo k stabilizaci mezi jednotlivými řadami kostí karpu. Proto je nutné operační řešení. K tomu přistupujeme až po opadnutí otoku ze zápěstí. Nejprve palmárním přístupem po vypreparování nervis mediamus a odsunutí šlach flexorů pronikáme k palmárním  kapsulárním vazům a uvolňujeme je z kloubní štěrbiny. Následně dorzálně Bergerovým přístupem pronikáme ke kostem proximální řady. Reponujeme lunatum, a protože je nestabilní fixujeme jej k radiu v anatomickém postavení jedním K drátem. K němu reponujeme skafoideum a fixujeme jej 2 K dráty 1,2 mm a skafokapitátníně (SK) jedním drátem 1,4 mm. Po stabilizaci radiální strany stejně reponujeme triquetrum a transfixujeme lunotriquetrální  (LTq) kloub 2 K dráty 1,2 mm. SL a LTq vaz se snažíme suturovat, a pokud jde o avulzi fixujeme ke kosti Mitek kotvičkou. Obr. 3 a, b. Pokud je proximální řada stabilní můžeme odstranit K drát fixující lunatum k radiu. Provedeme výplach a suturu struktur  dorzální rány. Palmárně provedeme suturu kapsulárních vazů, která  po dobré repozici kostí karpu celkem snadná. Někdy při avulzi je nutné požít Mitek kotviček. Zápěstí fixujeme 8 týdmů ve vysoké sádře nad loket bránící pronaci a supinaci předloktí. Po této době extrahujeme K dráty a počínáme s rehabilitací. V případě, že jde o transskafoperilunátní luxace se provádí místo ošetření SL vazu osteosyntéza Herbertovým šroubem z dorzálního přístupu. U  transstyloideoperilunátních luxací je důležité fixovat processus styloiideus radii šroubem z přístupu přes první extenzorový kompartment.

Chronické perilunátní luxace

Bohužel často jsou perilunátní luxace nerozpoznány a pacienti se dostavují k ošetření až po několika měsících, kdy dominantním problémem kromě bolesti a omezení pohybů (mnohdy nečekaně malé) je syndrom kapálního kanálu. Pokud je od úrazu několik měsíců, je rekonstrukce vazů nemožná a luxace se řeší proximální karpektomií. (10)

Soubor pacientů

V letech 2006-2008 bylo na našem oddělení ošetřeno celkem 7 pacientů s perilunátní luxací zápěstí a 2 pacienti s transskafoperilunátní luxací karpu. Jednali se vždy o muže s průměrným věkem 31,4 roků (19-46 roků). Dominantní končetina byla postižena u 6 pacientů. Tři pacienti byli primárně ošetření na našem oddělení a šest pacientů bylo předáno z jiných pracovišť. Z těchto  šesti pacientů byla provedena správná primární repozice jen na dvou pacientů a zbylí čtyři pacienti byly odeslání bez repozice. Jeden dokonce po 3 dnech. U všech pacientů byla okamžitě po převzetí do péče provedena  repozice v celkové anestezii u 5 pacientů  u dvou v Bierově bloku. K definitivnímu ošetření bylo přistoupeno v průměru po 3,5 dnech ( 2-6 dní), kdy byly provedeny výše uvedené procedury. Pacienti byli zhodnoceni v průměru po 26 měsících (13- 39 měsíců). Byl hodnocen rozsah pohybů při porovnání s druhou stranou, síla stisku dynamometrem, při porovnání s druhou stranou. Jako  100 % byla hodnocena síla dominantní končetiny, u nedominantní bylo považováno jako základ, že její síla stisku je 75 % končetiny dominantní, což používají některé hodnotící stupnice (13). Hodnotili jsme bolest zápěstí a možnost plné zátěže, respektive návrat k aktivitám před úrazem.

Výsledky

Při hodnocení výsledků jsme zjistili, že rozsah pohybů byl u pacientů v průměru 72,6 % rozsahu pohybu druhé strany. Sila stisku byla v průměru 73,1 % při porovnání s druhou stranou. Zcela bez bolesti byli 4 pacienti, dva pacienti udávali bolesti při velké zátěži, dva pacienti při běžné zátěži a jeden pacient udával klidové bolesti. Léčení tohoto pacienta bylo komplikováno algoneudystrofickým syndromem. Šest pacientů  se vrátilo k plné zátěži. Viz tabulka. 

 


Celý článek Perilunátní luxace karpu