na úvod  /   Oddělení nemocnice   /   Ortopedie   /   Hospitalizační péče   /   Další výkony   /   Akutní zánět kostní (akutní osteomyelitis)

Navigace na stránce
na úvod Oddělení nemocnice Ortopedie Hospitalizační péče Další výkony Akutní zánět kostní (akutní osteomyelitis)

Akutní zánět kostní (akutní osteomyelitis)

Akutní zánět kostní (akutní osteomyelitis)

Jak už název napovídá, jde o zánětlivé postižení nejen samotné kosti, ale i dřeňové kostí dutiny, kde se v závislosti na věku vyskytuje kostní dřeň.  Příčinou vzniku infektu je zanesení původce do kosti, může vzniknout dvěma způsoby.  Zaprvé přímou cestou při porušení kožního krytu a kosti například při úraze nebo při operaci, nebo z ložiska v okolí. Druhou cestou je přenos původce krevní cestou se vzdáleného ložiska například ze zubu, pak mluvíme o hematogenním infektu. Hematogenní infekt postihuje většinou (houbovitou) spongiosní kost, která je dobře prokrvená a dochází zde k zpomalení průtoku krve, proto jsou nejčastěji postiženy těla obratlů, kost patní nebo kloubní konce dlouhých kostí.   Nejčastějším původcem kostních infektů je Staphylococus aureus u dětí streptokoky nebo haemophylus influenze. U lidí s poruchou imunity jako jsou diabetici, pacienti s nádorovým onemocněním , či pobírající kortikoterapii při astmatu, nebo revmatoidní artritidě může být původcem i jiný méně agresivní původce.  Ohroženější skupinou jsou i lidé s poruchou příjmu potravy či alkoholici.  Dle původce je možné osteomyelitidy rozdělit na specifické (původce mycobakterium TBC) a nespecifické (jiní původci).

Průběh

Hematogenní infekt se chová jinak u novorozenců, jinak u rostoucích jedinců a jinak u dospělých.  U novorozenců, kde je nejčastěji původ z infektu pahýlu pupečníku, se vytvoří ložisko v metafýze kosti a  rychle se šíří do okolí. Protože nejsou ještě vytvořeny růstové štěrbiny, jako přirozená bariéra a infekt může  proniknout do kloubu. Často jde o postižení v oblasti kyčelního kloubu, který může vést až k destrukci kloubu s trvalými následky.  U starších dětí, kde je již růstová štěrbina vytvořena  a slouží jako přirozená bariera, se infekt do kloubu nešíří, ale dochází k „rozpuštění“ kostní hmoty a infekt se šíří pod periost (okostici), který je dobře prokrvený a u dětí silný. Vytváří se subperiostální  absces a jeho protržením dochází k šíření infektu mimo kost do měkkých tkání a pokud dojde k perforaci kůže vzniká píštěl, kterou se absces vyprazdňuje. Kortikální kost, která není vyživována „odumírá“ a vzniká ložisko mrtvé kosti „sekvestr“, který je osídlen mikroorganismy a organismus se jej snaží ohraničit novotvořenou kostí a vzniká tzv. involukrum.  U dospělých po uzavření růstové štěrbiny se infekt může šířit do kloubu a ani periost už není tak silný a infekt se rychleji šíří mimo kost.  Pokud infekt vznikl přímou cestou po úraze či operaci, projeví se v po několika dnech zarudnutím a sekrecí z rány.

Diagnostika

Osteomyelitida se projevuje rychle nastupujícími  příznaky, jako je bolest končetiny, otok a zarudnutí. Jsou přítomné teploty .  U novorozenců, kdy ještě není vytvořena imunita, mohou být příznaky postupné, nemusí být teplota a novorozenec  bolestivě reaguje na pohyb v postižené končetině, spontánně s ní nepohybuje.  Klinické příznaky bývají chudé. Známky zánětu jsou prokazatelní laboratorně leukocytózou (zvýšení hladiny bílých krvinek) a zvýšením CRP.  V dětském věku je nástup obtíží rychlý, jsou přítomny vysoké septické teploty.  U lidí s poruchou imunity je nástup obtíží častou postupný, nejsou horečky jen zvýšená teplota ,  bolesti se postupně zvyšují a mnohdy probíhají špatně rozpoznatelné bez obranné reakce organismu.   Z laboratorních vyšetření zjistíme leukocytozu, zvýšení CRP a pokud jsou vysoké zánětlivé známky, bývá pozitivní hemokultura (prokázání bakterií z krve).  Na RTG snímcích není nejprve nález žádný, nebo může být patrná změna na měkkých tkáních (oddálení okostice od kosti u subperiostálního abscesu).  Změny na kostech vidíme až po 1-2 týdnech, se ztrácí struktura kosti a s dalším odstupem může být patrný sekvestr a sklerotická reakce okolní kosti. Ultrazvukem můžeme prokázat subperiostální absces a v případě přestoupení zánětu do kloubu, je diagnostikovatený hnis v kloubu.  CT může odhalit kostní změny , ale suverénní metodou je vyšetření MR, která je schopna odhalit i počáteční stadia zánětu.  Cílem vyšetření by mělo být získání původce hnisaného zánětu, takže pokud je patrné ložisko v kloubu či měkkých tkáních je důležité odebrat vzorek hnisu na mikrobiologicé vyšetření, již z mikroskopického vyšetření je možné získat první informace o původci a dále kultivačně zjistit citlivost na antibiotika.  Je-li to možné je důležité odebrat vzorky hnisu ještě před nasazením antibiotik, aby nedošlo ke zkreslení výsledků.  

Terapie

K terapii akutní osteomyelitidy je nutné znehybnit postiženou končetinu,  nasadit antibiotika většinou nejprve tzv. naslepo  a terapii upravit dle výsledků citlivosti původce. Pokud je prokázáno ložisko hnisu (absces) případně se sekvestry je vždy indikován operační revize s trepanací kosti , vypláchnutí hnisu, odstranění všech odumřelých tkání  a do dutiny se zavede proplachová laváž, pokud je velká, nebo se  vyplní materiálem s antibiotikem (fibrinová pěna).  V případě infektu kloubu je vždy indikována revize (dnes většinou artroskopická) s vypláchnutím kloubu a zavedení poplachové laváže.  V případě, že je infekt po operaci a úrazu, je indikována operační revize a podávání antibiotik.  U osteomyelitidy se podávají antibiotika dlouhodobě několik týdnů i měsíců do zklidnění stavu. Pokud se zánětlivé markéry nezlepšují, je třeba i opakovaných operací. Neléčená akutní osteomyelitida vede k rozvoji chronické formy.  V případě postižení dětské kyčle u novorozenců může vest, až  trvalému postižení  a celoživotními následky.